ابزار جراحی لاپاراسکوپی

سفر لاپاراسکوپی که اکنون در حال رسیدن به جراحی تک برش و رباتیک است. با تلاش ما برای یافتن راه‌هایی برای کاهش عوارض جراحی آغاز شد. زمانی که اولین قدم ها برداشته شد، جراحی زنان با استفاده از تکنیک های کم تهاجمی به سرعت در حال تغییر است.

با طراحی کامپیوتری و ویژگی‌های ایمنی کنترل‌شده با میکروچیپ، جراح لاپاراسکوپی به تجهیزات وابسته است و نیاز به درک عملکرد الکترومکانیکی ابزار دارد.

در این محیط در حال تغییر، درک ویژگی‌های ابزارهای جراحی رایج ضروری است. تجهیزات اساسی ضروری برای هر روش لاپاراندوسکوپی عبارتند از: آندوسکوپ، دوربین، منبع نور، مانیتور ویدئویی، دمنده، تروکار و ابزار جراحی. با این حال، انواع مختلفی از هر کدام موجود است.

 ابزارهای جراحی لاپاراسکوپی یکبار مصرف یا قابل استفاده مجدد؟

مقرون به صرفه بودن ابزارهای یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد موضوع بحث است. انتخاب ابزار چند عاملی است و به عملکرد، قابلیت اطمینان و هزینه بستگی دارد. بنابراین، در اکثر روش های لاپاراسکوپی، ترکیبی از ابزار یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد استفاده می شود.

اغلب از تروکارها و قیچی های یکبار مصرف استفاده می شود، در حالی که ابزارهای قابل استفاده مجدد می توانند گیره، کاردک انعقادی/قلاب و محرک سوزن باشند. ابزارهای لاپاراسکوپی رایج در زیر توضیح داده شده است.

ابزار جراحی لاپاراسکوپی زنان

اینها به موقعیت رحم اجازه می دهند و فضای عمل را گسترش می دهند. چندین دستکاری کننده رحم در دسترس هستند – HUMI® (Cooper Surgical)، RUMI® (Cooper Surgical)، Spackman، Cohen، Hulka، Valtchev، Pelosi و Clearview® (Endopath). برخی قابل استفاده مجدد هستند در حالی که برخی دیگر یکبار مصرف هستند. اکثر آنها با یک کانال برای انجام کروموتوباسیون همراه هستند.

با این حال، برخی (مانند Hulka tenaculum و Pelosi) فاقد این کانال هستند. Clearview با 210 درجه بیشترین دامنه حرکتی را در صفحه قدامی-خلفی دارد. تناکولوم هالکا، اسپکمن و کوهن دارای شفت مستقیمی هستند که دامنه حرکت آنها را محدود می کند و استفاده از آنها را در روش های لاپاراسکوپی پیشرفته محدود می کند.

سوزن ورس از ابزارهای جراحی لاپاراسکوپی

این یک سوزن با طراحی خاص با یک استایلت داخلی با نوک صاف و فنر و یک سوزن خارجی تیز است که برای رسیدن به پنوموپریتونئوم در حین انجام لاپاراسکوپی بسته استفاده می شود. این به شکل یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد با طول 12 سانتی متر یا 15 سانتی متر موجود است.

بیشتر صدمات در جراحی کم تهاجمی با قرار دادن پورت اولیه همراه است که منجر به یک بحث حل نشده در مورد مزایای تکنیک های مختلف ورود (ورود باز، بسته یا مستقیم) می شود. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد هر روشی برای پیشگیری از عوارض بزرگ عروقی یا احشایی بهتر است،

اگرچه خطر ورود ناموفق با ورودی بسته بیشتر است. جدیدترین بررسی کاکرین به این نتیجه رسید که خطر آسیب عروقی با ورود مستقیم در مقایسه با استفاده از سوزن Veress کمتر است.

تروکار/کانولا از ابزارهای جراحی لاپاراسکوپی

این ها برای ایجاد گذرگاه های کوچک از دیواره شکم استفاده می شوند و در بافت های مختلف موجود هستند (شکل 1 را ببینید). تروکارهای یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد در اندازه های مختلف موجود هستند و دارای قسمت های مشترک زیر هستند:

• نوک های تیز یک مسیر ورودی را از دیواره شکم قطع می کنند در حالی که نوک های صاف بافت ها را از هم جدا می کنند تا به حفره صفاقی دسترسی پیدا کنند.
• آستین: کانال کار است. آستین‌ها یا یقه‌های تروکار می‌توانند دارای بافت‌هایی در سطح بیرونی تروکار باشند که به چسبیدن آن به دیواره شکم کمک می‌کند. برخی از آنها یک بالون بادی داخلی در نوک خود و حلقه پلاستیکی/لاستیکی برای ایجاد لنگر دارند.
• سوپاپ: سیستم های مختلف دریچه از نشت گاز از تروکارها جلوگیری می کند و امکان قرار دادن ابزارها را فراهم می کند.
• درگاه جانبی: بسیاری از تروکارها دارای یک درگاه جانبی هستند که امکان دمیدن گاز یا تخلیه دود را فراهم می کند.

لاپاراسکوپ ها از ابزارهای جراحی لاپاراسکوپی

تلسکوپ های مورد استفاده در لاپاراسکوپی در اندازه های مختلف از 2 تا 12 میلی متر در دسترس هستند. اندازه 10 میلی متری رایج ترین مورد استفاده در زنان است. مشابه هیستروسکوپ، لاپاراسکوپ می تواند با زاویه دیدی مانند 0، 30 درجه یا 45 درجه باشد.

در محدوده دید زاویه دار، جهت دید از اتصال منبع نور دور است. تلسکوپ 0 درجه یک دید رو به جلو مطابق با رویکرد طبیعی ارائه می دهد و توسط اکثر متخصصان زنان ترجیح داده می شود.

اگر دستیار کم تجربه در دسترس باشد مفید است. تلسکوپ 30 درجه را می توان برای بزرگ کردن میدان دید چرخاند و می تواند برای موارد مشکل مفید باشد. تلسکوپ 45 درجه در لاپاراسکوپی های تک برش مفید است، اما معمولاً در دسترس نیست. هر لاپاراسکوپی دارای یک عدد حکاکی شده توسط چشمی است که زاویه دید را مشخص می کند.

ابعاد ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

رایج ترین قطر برای ابزارهای لاپاراسکوپی 5 میلی متر است، اگرچه آنها بین 2 تا 12 میلی متر هستند. ابزارهای با قطر باریکتر (کمتر از 5 میلی متر) استحکام شفت کمتری دارند و بنابراین انعطاف پذیرتر و شکننده تر از نسخه های عریض تر هستند.

طول ابزار استاندارد بین 34 تا 37 سانتی متر است. در بیماران چاقی یا برای لاپاراسکوپی تک محل، ابزارهایی به طول 45 سانتی متر مفید است.

دستگاه ها و ابزار های بدون انرژی جراحی لاپاراسکوپی

اکثر ابزارهای لاپاراسکوپی تنها چهار درجه آزادی حرکت را ارائه می دهند: داخل/خارج، بالا/پایین، چپ/راست و چرخش. علاوه بر این، دستگاه‌های خاصی به نام ابزار مفصلی/چرخشی زاویه‌سازی را در نوک خود ارائه می‌دهند که می‌تواند به ویژه در دستیابی به مثلث در حین انجام لاپاراسکوپی تک برش مفید باشد.⁴

گیره ها و قیچی ها معمولاً دارای یک غلاف عایق، یک دستگاه کار مرکزی، یک دسته و یک قابلیت چرخش در انتهای کار هستند.

دسته‌های حلقه‌دار شبیه دسته‌های حلقه‌ای معمولی هستند که در اکثر نگهدارنده‌های سوزن که در جراحی باز استفاده می‌شوند، یافت می‌شوند. آنها می توانند در خط باشند یا نسبت به محور کار 90 درجه هدایت شوند. برخی از دستگیره ها در بین این دو قرار دارند:

• یک دسته تپانچه امکان ادغام چندین عملکرد را فراهم می کند. و
• یک دسته هم محوری در محور ابزار قرار دارد.

دسته ها با انواع مختلفی از جغجغه ها عرضه می شوند که مکانیزم قفل را ارائه می دهند.

معمولاً از قیچی با نوک منحنی مشابه متزنبام استفاده می شود. بیشتر قیچی های آندوسکوپی را می توان به واحد الکتروسرجری نیز متصل کرد. قیچی با نوک های مختلفی تولید می شود.

گراسپر از ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

فک های گراسپر (شکل 2 را ببینید) یا یک عمل هستند (یک فک ثابت و یک فک مفصلی) یا دو عمل (هر دو فک مفصلی). فک‌های تک‌عملی با نیروی قوی‌تری بسته می‌شوند که برای ابزاری مانند سوزن‌ران مناسب است.

عملکرد دوگانه به فک ها اجازه می دهد تا بازتر شوند، بنابراین به عنوان ابزار تشریح مناسب تر هستند. انواع مختلفی از گراسپر وجود دارد، با قسمت داخلی فک ها بسته به کاربرد مورد نظر، خواص سطحی متفاوتی دارد:

• ضربه ای: دندانه های عمیق یا نوک دندانه دار برای گرفتن ایمن.
• آتروماتیک: دندانه های ریز برای دست زدن به ملایمت.

به همین ترتیب، تناکولای لاپاراسکوپی با فک های تک دندانی و دو دندانی نیز موجود است.

سوزن گیر از ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

بسیاری از سبک های سوزن گیر در دسترس هستند و انتخاب تا حد زیادی به ترجیح جراح بستگی دارد. فک ها یا خمیده یا صاف هستند. آنها معمولاً دارای یک سطح گیره صاف یا دندانه دار هستند که به آنها امکان می دهد سوزن را در همه جهات بگیرند.

برخی از نگهدارنده‌های سوزن (که اصطلاحاً خود راست کردن نامیده می‌شوند) دارای یک فرورفتگی گنبدی شکل در داخل فک‌های خود هستند که به طور خودکار سوزن را در جهت عمودی جهت می‌دهد و بنابراین گرفتن سوزن را آسان‌تر می‌کند.

با این حال، اگر نیاز به بارگذاری سوزن در یک زاویه مایل وجود داشته باشد، فرورفتگی می تواند آن را سخت تر کند. درایورهای سوزن نیز دارای انواع مختلفی از دسته ها (مانند دستگیره انگشتی، گرفتن کف دست، قبضه تپانچه) هستند که قبلا توضیح داده شد.

پیچ های میوما به شکل یک پروب با نوک چوب پنبه ای هستند. آنها اغلب در طول میومکتومی استفاده می شوند.

آبیاری مکنده یک دستگاه چند منظوره است. بیشتر آنها از شیر ترومپت استفاده می کنند اما برخی از آنها شیر کشویی دارند. سیستم آبیاری را می توان با مکانیسم های مختلفی از جمله کیسه فشار یا پمپ تغذیه کرد. امنتوم، لوله فالوپ یا روده می توانند به داخل پروب ساکشن کشیده شوند. باید مراقب بود که بافت های چسبیده به آرامی آزاد شوند.

سوزن آسپیراسیون یک سوزن گیج 16/22 است که برای آسپیراسیون و تزریق مایعات استفاده می شود.

دو نوع فشار دهنده گره ای موجود است: فشار دهنده گره با انتهای بسته و فشار دهنده گره باز. هر دو مزایا و معایب خود را دارند.

دستگاه ها و ابزار های جراحی لاپاراسکوپی انرژی دار

منابع انرژی شامل دستگاه های تک قطبی، دوقطبی، دوقطبی پیشرفته، هارمونیک، ترکیبی و مورسلاتور می باشد. دستگاه های تک قطبی معمولا در برداشتن اندومتریوز و برش کاف واژن در طول هیسترکتومی لاپاراسکوپی استفاده می شود. انواع مختلفی از قلاب ها و کاردک های تک قطبی موجود است و اکثر قیچی ها دارای یک اتصال برای اتصال سرب تک قطبی هستند.

دستگاه‌های دوقطبی حاوی جریان الکتریکی شکل موج پیوسته بین فک‌های فورسپس هستند و در نتیجه احتمال آسیب به بافت مجاور را کاهش می‌دهند. آنها با انعقاد حرارتی به مهر و موم شدن بافت و هموستاز می‌رسند، اگرچه توانایی برش را ندارند. دستگاه دوقطبی کلاسیک فورسپس دوقطبی Kleppinger است. چندین نوع دستگاه دوقطبی، که بسیاری از آنها به شکل گیره هستند، اکنون در دسترس هستند.

تکامل جراحی دستگاه های انرژی، به ویژه با ویژگی های پیشرفته دوقطبی، نقطه مرکزی در رشد نمایی روش های لاپاراسکوپی بوده است. افزایش محبوبیت این دستگاه ها را می توان با این واقعیت ارزیابی کرد که گاهی اوقات از آنها برای جراحی باز و حتی جراحی واژن استفاده می شود

دستگاه های دوقطبی از ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

دستگاه های دوقطبی (مانند LigaSure™، Gyrus PKS™ و EnSeal®) هموستاز را برای عروق تا 7 میلی متر فراهم می کنند. آنها ولتاژ پایینی ارائه می دهند، دارای یک بازخورد مبتنی بر امپدانس هستند که انرژی تحویلی را تغییر می دهد . دمای بافت زیر 100 درجه سانتیگراد تنظیم می شود. انرژی دوقطبی که بدین ترتیب تحویل می شود، کلاژن و الاستین را در دیواره عروق دناتوره می کند.

بافت دناتوره شده، رسوب بافت و فشار دیواره عروق را در فرآیندی به نام انعقاد coaptive می‌بندد. در مقایسه با سازهای دوقطبی سنتی، این دستگاه‌ها باعث کاهش انتشار حرارتی، کاهش زغال‌زدگی و کاهش چسبندگی شده‌اند. با این حال، برخی از این دستگاه ها نیاز به یک واحد الکتروسرجری متخصص دارند و هزینه بالایی دارند

LigaSure (Covidien) یک شکل موج دوقطبی پیوسته را ارائه می دهد و دارای مکانیزم برش یکپارچه است. GyrusPK (Gyrus ACMI) یک شکل موج دوقطبی پالسی ارائه می‌کند که به بافت و نوک دستگاه اجازه می‌دهد در فاز انرژی خاموش شوند، اما توانایی برش را ندارد.

Enseal (Ethicon) دارای ذرات رسانای نانومتری است که انرژی را هدایت می کند و دمای بین فک ها را کنترل می کند. مانند LigaSure، چند منظوره است، با I-Blade™ برای برش بافت مهر و موم است.

دستگاه های هارمونیک از ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

دستگاه های هارمونیک دارای یک کریستال پیزوالکتریک در هندپیس خود هستند که انرژی الکتریکی را به انرژی اولتراسونیک تبدیل می کند. این انرژی به تیغه فعال در نوک دستگاه تحویل و آن با فرکانس 55000 هرتز ارتعاش کند. نوک دستگاه با درجه ای از انعقاد حرارتی جانبی که برای هموستاز استفاده می شود، برش مکانیکی می دهد. جریان فعالی در بافت وجود ندارد.

مزیت دستگاه های هارمونیک دمای پایین تر (<80 درجه سانتیگراد) در مقایسه با سایر دستگاه های انرژی است، در نتیجه انتشار حرارتی کاهش می یابد و حالت ذغالی کمتر است. در نتیجه ارتعاشات مکانیکی، در بافت با چگالی کمتر، آب بین سلولی در دماهای پایین تر (<80 درجه سانتیگراد) تبخیر می شود.

باعث ایجاد “اثر حفره ای” می شود که می تواند با جداسازی لایه های بافت به تشریح کمک کند.

آنها برای آب بندی رگ های کمتر از 5 میلی متر مورد تایید FDA هستند. اگرچه دستگاه‌های هارمونیک در دماهای پایین کار می‌کنند، تیغه فعال دستگاه بسیار داغ می‌شود و می‌تواند برای مدتی باقی بماند. باید مراقب بود که تا چند ثانیه پس از فعال سازی، ساختارهای حیاتی با فک دستگاه تماس نگیرد.

Thunderbeat® (Olympus) هم الکتریسیته پیشرفته دوقطبی و هم انرژی مافوق صوت را در یک ابزار منفرد، چند منظوره و دستی ترکیب می کند و به طور بالقوه می تواند زمان جراحی را کاهش دهد.

مورسلاتورها از ابزار های جراحی لاپاراسکوپی

مورسلاتورها می‌توانند ابزارهای مهمی برای برداشتن نمونه در طی روش‌هایی مانند میومکتومی باشند، زمانی که مقدار زیادی از بافت به روش لاپاراسکوپی بازیابی می‌شود. انواع مورسلاتور در بازار موجود است. اصل ایمنی کلیدی این است که نوک مورسلاتور را نزدیک دیواره شکم نگه دارید، بافت را به داخل مورسلاتور بکشید و مورسلاتور را به داخل بافت فشار ندهید. مورسلاتورها به پورت هایی بزرگتر از 5 میلی متر نیاز دارند.

Morcellation اخیراً با ارتباطات ایمنی سازمان غذا و داروی ایالات متحده در سال 2014 به سرعت با دستورالعمل‌های جدید و/یا اصلاححی، از جمله بیانیه مشترک AGES و RANZCOG، در اخبار انتشار یافت. برای جلوگیری از انتشار بافت، ذرات نیرو در کیسه ایزوله پیشنهاد شده است. اخیراً یک دستگاه کشتار درون کیسه ای (سیستم استخراج حاوی الکسیس) نیز در دسترس قرار گرفته است.

برای آشنایی با چگونگی انجام عمل لاپاراسکوپی این مقاله را مطالعه فرمایید.

1. بهنیا ویلیسون اف، فروغی نیا ال، سینا ام، مک‌چسنی پی. جراحی لاپاروسکوپی یک برش (SILS) در زنان: امکان‌سنجی و نتایج عمل. ANZJOG 2012; 52: 366-70.
2. Van den Haak L، Alleblas C، Nieboer TE و همکاران. اثربخشی و ایمنی دستکاری‌کننده‌های رحم در جراحی لاپاراسکوپی: مروری. Arch Gynecol Obstet 2015; 291.
3. احمد جی، جنت دی، هندرسون دی و همکاران. تکنیک های ورود لاپاراسکوپی Cochrane Database Syst Rev 2015; (31): CD006583.
4. Berber E، Akyuz M، Aucejo F و همکاران. تجربه اولیه با دستگاه جدید انرژی مفصلی برای برداشتن لاپاروسکوپی کبد. Surg Endosc 2014; 28: 974-8.
5. Harrell AG، Kercher KW، Heniford BT. منابع انرژی در لاپاراسکوپی Semin Laparosc Surg 2004; 11: 201-9.
6. Lakeman MM، The S، Schellart RP. آب بندی رگ دوقطبی الکتروسرژیکی در مقابل بستن و بخیه معمولی برای هیسترکتومی واژینال: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده. BJOG 2012; 119: 1473-82.
7. Sankaranarayanan G، Resapu RR، Jones DB و همکاران. کاربردهای متداول و عوارض انرژی در جراحی. Surg Endosc 2013; 27: 3056-72.
8. به روز رسانی لاپاروسکوپی قدرت رحم در هیسترکتومی و میومکتومی: ارتباطات ایمنی FDA. نوامبر 2014. www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm424443.htm .
9. کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان استرالیا و نیوزیلند. بررسی استخراج بافت در روش های کم تهاجمی (C – Gyn 33) نوامبر 2014.
10. کوهن SL، Einarsson JI، وانگ KC و همکاران. حاوی ذرات برق در یک کیسه عایق باد دار. Obstet Gynecol 2014; 124: 491-7.