مدهای ونتیلاتور چیست

مدهای ونتیلاتور چیست

انواع مد های در دستگاه ونتیلاتور چیست؟ قبل از اینکه به مدهای ونتیلاتور بپردازیم در ابتدا چند اصطلاح را در ونتیلاتور ها یاد می گیریم. تعداد تنفس دستگاه را با عبارت Ventilatory Rate بیان میکنند. تهویه دقیقه ای از حاصل ضرب حجم جاری و تعداد تنفس در دقیقه MV=T.V * RR بدست می آید.

اصطلاحات مدهای ونتیلاتور چیست

افزایش تعداد تنفس سبب افزایش تهویه دقیقه ای شده و سبب کاهش فشار دی اکسید کربن Paco2 میگردد. وقتی از تعداد تنفس بالا استفاده میکنیم، در این موارد نباید زمان بازدم ناکافی باشد. زیرا مدت زمان ناکامی بازدم جهت تخلیه هوا سبب peep inadvertent( یا peep غیر عمدی ) شده و احتباس هوا تشدید مییابد. استفاده از تعداد تنفس پایین در جریان فرآیند جداسازی مفید است. نسبت زمان دم به بازدم (ratio I/E )نسبت I/E به میزان 1/1 تا 1/3 طرح تنفس طبیعی را تقلید میکند . به طور شایعی در بیماریهای ریوی نوزادان استفاده میشود.

زمان دم در طی بیماریهای مختلف متفاوت است که به ثابت زمانی بستگی دارد. زمان دم در جریان بیماری ( respirator Distress Syndom) به میزان 0.2 تا 0.5 ثانیه مناسب است. کوتاه کردن زمان دم به کمتر از 0.2 ثانیه سبب کاهش حجم جاری می شود. زمان دم طولانی( بیشتر از 1 ثانیه) سبب بازدم فعال در طی سیکل بازدم شده و منجر به مقابله Fighting میشود و فرآیند جداسازی را طولانی می کند.

حد اکثر فشار دمی PIP

در ونتیلاتور های با فشار محدود PIP عامل اصلی رساندن حجم جاری کافی به نوزاد است. در اغلب ونتیلاتور های جدید میتوان PIP را مستقیما اندازه گرفت . اما پزشک معالج باید مطلع باشد که تغییرات میزان جریان FLOW دستگاه یا نسبت دم /بازدم سبب تغییر در PIPمی شود. هنگامی که سطح ابتدایی PIP تعیین میشود باید عوامل متعددی در نظر گرفته شود . شامل مقاومت راه هوایی و ثابت زمانی ریه TE می باشد . این که به چه مقدار PIP برای هر بیمار مناسب است مشخص نمیباشد. اما بایستی کمترین مقدار PIP که سبب تهویه کافی و مناسب نوزاد میگردد ارایه شود. همچنین روش MODE ونتیلاسیون نیز در انتخاب PIP نقش دارد.

مد های دستگاه ونتیلاتور A/C یعنی ASSIST/CONTROL چیست؟

در روش A/C یعنی ASSIST/CONTROL نوزاد میتواند کمبود PIPرا با افزایش تعداد تنفس های خود بخودی جبران کند .همچنین نیاز به PIPکمتری دارد تا نوزادی که با SIMV تهویه میشود. در صورتیکه استفاده از میزان بالای PIP (بیش از 20 سانتی متر اب) بایستی به عوارض آن توجه شود. PIP بالا سبب افزایش خطر بارو ترو ما میشود .همچنین افزایش شیوع سندرم های نشت هوا و بیماری ریوی را به همراه داشته است. علاوه بر PIPبالا با کاهش باز گشت وریدی سبب کاهش برون ده قلبی میشود. ممکن است علیرغم اکسیژناسیون انتقال اکسیژن در بدن را دچار اختلال نماید. از طرفی استفاده از PIP کم و نامناسب از کمتر از20 سانتی متر اب ممکن است سبب تهویه نا کافی شده و منجر به اتلکتازی شود .

مد های دستگاه ونتیلاتور تهویه متناوب با فشارمثبت (IPPV) چیست؟

دراین مد، ونتیلاتور طوری تنظیم شده است که حجم گاز تعیین شده را در سرعت مشخصی تحویل دهد. صرف نظر از اینکه وضعیت بیمار چطور است. این تهویه حجمی است. وقتی که حجم تعیین شده تحویل داده شد، بازدم برای خارج شدن هوا شروع میشود. از آنجائیکه سازندگان و مدلهای متفاوت ونتیلاتور وجود دارد، IPPV به عنوان CMV یا VC نیز شناخته میشود.

مد دستگاه ونتیلاتور تهویه متناوب اجباری (IMV) چیست؟

در این مد ترکیبی از تهویه کنتروله و تهویه ارادی است. بطوریکه بیمار دم و بازدم ارادی خود را انجام میدهد. دستگاه بدون توجه به تنفس بیمار، ریه ها را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده تهویه مینماید. یعنی بیمار در بین تنفس های اجباری تحویلی ونتیلاتور قادر به انجام تنفس های ارادی با حجم و تعداد دلخواه میباشد. ولی این تنفس ها دیگر توسط دستگاه حمایت نمیشود. لذا حجم تنفس ارادی در این مد متغیر است . با کاهش تنفس های اجباری دستگاه، بیمار فرصت مییابد تا با کوشش تنفسی و با بهره گیری از عضلات تنفسی سهم بیشتری از تهویه را به خود اختصاص دهد.

بهره گیری مد IMV همراه با CPAP به جدا سازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور می انجامد. در این مد به دلیل فشار راه هوایی کمتر، فشار داخل توراکس کمتر و بازگشت وریدی بهتر انجام میگردد. افت برون ده قلب کاهش مییابد . عیب این مد تداخل تنفسی بین تنفس های اجباری دستگاه با تنفس ارادی بیمار است . این امر منجر به عدم تطابق بیمار با دستگاه شده .همچنین منتهی به تهویه ناکافی و افزایش بیش از حد فشار راه هوایی و در نهایت احتمال باروتروما میشود.

مد دستگاه ونتیلاتور تهویه مکانیکی همزمان متناوب (SIMV) چیست؟

این مد بیش از آنکه تمام سیکل تنفس را کنترل کند، برای کمک کردن به بیمار در نفس کشیدن استفاده میشود. از چندین جهت SIMV مثل IPPV است. حجم و تعداد تنفس، از قبل تعیین شده است. ولی بیمار در بین این تنفس ها میتواند بدون کمک و مانعی تنفس کند . به هر حال قبل از آنکه دستگاه، تنفس تعیین شده را تحویل دهد یک پنجره زمانی وجود دارد . مریض بایستی در این زمان خاص تنفس کند. ونتیلاتور خود را با بیمار تنظیم میکند . دم از قبل تعیین شده با تنفس بیمار تنظیم شده و همراه با تنفس بیمار به مریض داده میشود.

ونتیلاتور یک نفس اجباری به بیمار خواهد داد. گرچه شروع تنفس دستگاه با بیمار هماهنگ است اما ممکن است زمان دم و بازدم تنفس مکانیکی و خود بخودی متفاوت باشد. بنا بر این ممکن است در هنگامی که هنوز ونتیلاتور در حال ادامه دم مکانیکی است نوزاد باز دم خود را شروع کرده و منجر به عدم هماهنگی در باز دم ها میشود. از طرفی نو زاد ممکن است در فاصله بین تنفس های مکانیکی خودش یک یا چند نفس داشته باشد.

در این شکل به (تهویه مکانیکی همزمان متناوب) همزمانی پالس ها توجه فرمایید

مدهای دستگاه ونتیلاتور تهویه حمایت /کنترل assist/ control ventilation A/C چیست؟

پیشرفت چشمگیری که در تهویه هماهنگ بدست آمد، پیدا شدن روش A/Cبود. در این روش به ازای هر تنفس خود بخودی بیمار که دستگاه دریافت و شناسایی کند یک تنفس مکانیکی با دم و بازدم همزمان و بنابراین زمان دم و RATE برابر با مریض آزاد خواهد کرد. .در حقیقت به تنفس های خودبخودی نوزاد عمق و کیفیت میبخشد ( Assist ) . اگر ونتیلاتور تنفسی را در فاصله زمانی خاص دریافت نکرد، یک تنفس به نوزاد خواهد داد (کنترل را دستگا به میگیرد.) در این روش بهتر است زمان دم در حداقل ممکن خود تنظیم شود .

همچنین هیچگونه تداخلی با دم و بازدم نوزاد ایجاد نشود. در این روش هیچگونه عدم همزمانی وجود نخواهد داشت. مگر ان که زمان دم دستگاه اشتباهی طو لانی تنظیم شده باشد که منجر به احتباس هوا خواهد شد. نتیجه منطقی این است که در این روش بهتر است زمان دم در حداقل ممکن خود تنظیم شود. همچنین هیچ گونه تداخلی با دم و بازدم نوزاد ایجاد نشود.

تفاوت مدهای SIMV با  با مد A/C دستگاه ونتیلاتور چیست

تفاوت مهم در آن است که در آن SIMV تعداد تنفس های مکانیکی برابر با یک تنظیم قبلی خواهد بود . یعنی بر حسب تعداد تنفس تنظیم شده از قبل، تعداد مشخصی تنفس را دستگاه آزاد خواهد کرد. حتماً شروع دم آنها با دم نوزاد هماهنگ خواهد بود. چنین خصوصیاتی از SIMV ایجاب میکند که ما از آن در مواقعی استفاده کنیم که نوزاد در تعداد کمی از تنفس های خود به کمک احتیاج دارد. چون اگر تنفس مکانیکی داده شده توسط SIMV برابر یا بیشتر از تعداد تنفس های خودبخودی نوزاد باشد در این صورت A/Cکارکرد بهتری خواهد داشت.

زیرا علاوه بر تأمین حمایت تنفسی کل تنفس ها در شروع و پایان هماهنگ و همزمان هستند. در حالیکه در SIMV همزمانی نسبی و فقط در شروع دم است . مقدار PIP مناسب را بر اساس معاینه بالینی (حرکات قفسه سینه) و بررسی گازهای خون شریان تعیین میشود. در صورت استفاده از میزان بالای ( PIPبیش از 20 سانتی متر آب) بایستی به عوارض آن توجه داشت. PIP بالا سبب افزایش خطر بالاتر دما میشود. که افزایش شیوع سندرم های نشت هوا و بیماری مزمن ریوی را به همراه داشته است.

مدهای دستگاه ونتیلاتور تهویه با کنترل فشار (PCV) چیست؟

در این مد، از قبل فشار بر روی دستگاه مشخص است. پس گاز به ریه های بیمار تحویل داده میشود تا وقتی که فشار به مقدار خواسته شده برسد . بنابراین حجم جاری به مقدار ظرفیت ریه ها و زمان رسیدن فشار به مقدار لازم بستگی دارد. در این مد تعداد مشخصی تنفس در دقیقه که توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت میگردد. سپس به ریه های بیمار تحویل داده میشود. ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تعیین شده وارد ریه ها میکند. طول مدت دم، میزان فشار دمی و تعداد تنفس توسط اپرا تور تنظیم میشود.

در شروع مدت زمان دم بیش از زمان بازدم تنظیم میشود که از نظر فیزیولوژیکی طبیعی نمیباشد. لیکن در برخی شرایط طولانی تر بودن مدت دم موجب بهبود اکسیژناسیون میشود. نام دیگر آن تنفس بانسبت معکوس همراه با کنترل فشار (PCIRV) است. در این حالت بیمار قادر به انجام بازدم کامل نیست . این موجب احتباس هوا در ریه و ایجاد PEEP داخلی یا خودکار میشود . همچنین میتواند موجب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون شود. این مد به عنوان درمان انتخابی در بیماران ARDS مفید میباشد.

مد دستگاه ونتیلاتور تهویه با حمایت فشاری بیماری PSV) pressure support ventilation)

این مد نه تنها میتواند خود یک مد تهویه ای باشد، بلکه آن را میتوان با دیگر مدها مانند SIMV نیز بکاربرد. در این مد هیچ حجم و تعداد تعیین شدهای از قبل وجود ندارد. در عوض یک سطح فشار برای تحویل گاز تعیین میشود. برای سادگی یک اختلاف تدریجی فشار بین بیمار و ونتیلاتور وجود دارد. بیمار یک فشار منفی را در ریه های خود بوجود میآورد مثل آنچه در تنفس طبیعی اتفاق میافتد، در نتیجه اختلاف فشار بوجود میآید. بنابراین تنفس راحت تر، حجم جاری بیشتر و صرف انرژی توسط بیمار کمتر خواهد بود. تهویه با حمایت فشاری یک روش تهویه ای است که بیمار تهویه را شروع میکند. محدود به فشار حداکثر دمی است (pressure limited). همچنین با تغییرات جریان سیکل ان قطع میشود (flow-cycled) که طراحی شده است تا تنفس های خودبخود بیمار را با افزایش فشار حمایت کند.

موارد استفاده از مد های دستگاه ونتیلاتور حمایت فشاری

اگر psv به تنهایی به کار میرود باید از تنفس های خود بخودی بیمار مطمئن شویم. زیرا در اغلب سیستم های با psv یک سیستم قوی وجود ندارد. Psv معمولا در جریان جدا سازی استفاده میشود .تا کار تنفس را که به علت مقاومت ناشی از لوله نای ولوله های ونتیلاتور زیاد شده است کم کند. در برخی از جدید ترین ونتیلاتور ها روش حمایت فشاری با تضمین تامین حداقل حجم جاری توام شده است. همچنین که با نام های مختلف خوانده میشود. مثل volume assured pressure support VAPS این روش به حفظ امنیت بیمار با تامین حداقل حجم جاری کمک کرده است.

در حالیکه نیاز های بیمار به خوبی بر آورده میشود. با استفاده از PSV چند فاکتور مهم باید در نظر گرفته شود از جمله هماهنگی زمان دم و حجم جاری. داشتن تلاش های تنفسی قابل قبول توسط بیمار بسیار اهمیت دارد. اما موضوع مهم دیگر توانایی نوزاد در فعال کردن (تریگر) دستگاه و تنظیم تنفس های خود با دستگاه است. به علت کمپلیانس کم و مقاومت بالا ممکن است تنفس زود تر از موقع ختم شود. که سبب میشود زمان دم آنقدر کوتاه باشد که نتواند حجم جاری کافی را تامین کند.

مدهای دستگاه ونتیلاتور تهویه کمکی( AMV) چیست؟

همه بیماران تلاش تنفسی شان تضعیف نشده و بعضی وقتها شاید بهتر باشد که آن تلاش تنفسی نیز حمایت شود. مد کمکی یکی از این ضمیمه ها است. وقتی که بیمار شروع به نفس کشیدن میکند، تنفس دستگاه نیز در همان زمان تحویل داده میشود . فشار منفی ایجاد شده توسط بیمار ممکن است برابر یا بیشتر از آنچه باشد که بر روی دستگاه شده است. این برای تنفسهای اتفاقی بیمار مفید است. به هر حال حجم تحویلی برای تنفس اجباری، همان حجم ست شده است.

مد های دستگاه ونتیلاتور تهویه با حمایت فشاری غیر تهاجمی( NIPSV) چیست؟

این مد شبیه تهویه با حمایت فشاری دمی (P.S) است اما در اینجا نیازی به راه هوایی مصنوعی وجود ندارد. حجم جاری، سرعت جریان و زمان دم بر حسب کوشش تنفسی بیمار، مقدار فشار تنظیم شده و تغییر در کمپلیانس و مقاومت متغیر میباشد. نامهای دیگر این مد NIPPV و BLPAP است. تهویه با این مد از طریق ماسک کاملاً فیکس شده با بینی صورت میگیرد.

فشار مثبت انتهای بازدم (PEEP):

پس از بازدم فشار درون ریه ها افت پیدا میکند که ممکن است کلاپس آلوئولها اتفاق بیافتد. برطرف کردن این کلاپس میتواند سخت باشد و باعث کاهش اکسیژناسیون و افزایش ورود خون بدون اکسیژن به سیستم شریانی میشود.
برای تصحیح آن، یک سطح فشار تعیین میشود. این باعث میشود که همیشه ریه ها یک فشار مثبت در سطح تعیین شده یا بیشتر را داشته باشند. این آلوئولها را باز نگه میدارد و اکسیژناسیون کافی خون را تأمین میکند. بالاخره ظرفیت ریه ها را بالا میبرد . همچنین ممکن است انرژی مورد نیاز برای تنفس خودبخودی یا تنفس کمکی را کاهش دهد. در بیشتر حالات بالینی سطوح متوسط ( 7-4سانتی متر آب) مناسب است.

تعداد تنفس دستگاه VENTILATORY RATE :

تهویه دقیقه ای عبارت است از حاصل ضرب حجم جاری و تعداد تنفس در دقیق .

فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوایی (CPAP):

از همه نظر، CPAPمانند PEEP است. وقتی که PEEP بدون دیگر مدهای ونتیلاتور بکار میرود، CPAP نامیده میشود. در اینجا فشار ریه مانند ، PEEP همیشه در سطخ تعیین شده قرار دارد. ولی بیمار تمام دیگر عملکردهای تنفسی را انجام میدهد. در حال حاضر تجربه نشان داده است که با آمدن ژنراتورهای کوچک جریان هوا و مدارها، CPAP را میتوان در خارج از محیطهای مراقبت بحرانی نیز بکار برد. این میتواند بوسیله ماسکها محکم مناسب بطور غیر تهاجمی انجام شود. این ممکن است لوله گذاری و تهویه کامل مکانیکی را غیر ضروری سازد . از پذیرش به بخش مراقبتهای ویژه خودداری شود. یکی از درمان های مؤثر در تحویه نوزادان استفاده از فشار مثبت راه های هوایی است . این روش امروز کاربردهای فراوان یافته است. CPAC باعث افزایش میزان محتوای اکسیژن میشود.

فشار مثبت صعودی بر روی راههای هوایی (BiPAP):

تهویه به روش BIPAP تمامی طیف های تهویه از تهویه کاملا مکانیکی گرفته تا تهویه خود به خودی را در بر میگیرد. این طیف میتواند تمامی دوره درمان از لوله گذاری تا جداسازی کامل از دستگاه تهویه را شامل شود. به همین دلیل BIPAP خود را در شکل یک روش تهویه فراگیر مطرح کرده است. بر خلاف روش های متداول تهویه BIPAP روشهای جداگانه ای را برای تهویه کنترل شده و تنفس خود به خودی ارائه نمیدهد. بلکه صرفا از روش های گوناگون یک روش خاص تهویه بهره میگیرد. مرزهای موجود در میان روش های تهویه کاملا انعطاف پـذیـرنـد . زیرا عمدتا توسط تـوانـایـی بیمار برای انجام تنفس بـه صورت خودبه خودی تعیین می شوند.

فشار مثبت تولید شده توسط دستگاه تهویه در تلفیق با فشار منفی ناشی از عضلات دمی باعث ایجاد یک جریان ( )FLOWمی شود. در تهویه به روش BIPAPدونیروی مزبور هرگز در تقابل با یکدیگر قرار نمیگیرد. طیف گسترده امکانات موجود در روش BIPAP آزادی عمل و انعطاف پذیری بیشتری را برای تهویه درمانی در اختیار درمانگران قرار می دهد. تهویه ریه ها مستلزم وجود دو نیرو است. در همان حال که دستگاه تهویه گر فشار مثبتی ایجاد میکند عضلات دمی فشاری منفی تولید میکنند. دو نیروی مزبور در ترکیب با یکدیگر سبب تغییر حجم ریه ها میشوند.

انواع مختلف بای پپ

BIPAPبراساس چگونگی استفاده میتواند انواع مختلفی داشته باشد . از سوی دیگر میتواند در یک سیستم ، امکان برقراری تهویه با فشار کنترل شده را که همواره انجام تنفس های خود به خودی را بدون محدودیت ممکن میسازد فراهم آورد. اما در عین حال میتوان آن را به مشابه یک سیستم CPAPدرنظر گرفت. که در میان سطوح مختلف دارای تغییرات همراه با چرخش زمانی است. پس چنانچه دو سطح فشار (فشار مثبت دستگاه و فشار منفی عضلات دمی) به یکسان تنظیم شوند BIPAP به CPAP تبدیل میشود. تنفس کاملا خود به خودی و کل تهویه بر عهده بیمار خواهد بود.

BIPAPاز پیچیدگی ها میکاهد و بر اصول اساسی متمرکز میشود. با ایجاد پوشش بر کل طیف درمانی در طول دوره انجام آن BIPAP خاصیت انعطاف پذیری را در گستره ای بزرگتر عرضه میدارد. درمان گر مجبور به معطوف کردن تمامی تمرکز و توجه خویش بر تغییرات نوع درمان نخواهد بود. BIPAP با کاستن از میزان نیاز به آرام بخش ها برای آرامش بخشیدن به بیماران باز هم بار کاری مورد اشاره را کاهش میدهد. تجویز هر دز دارو و کنترل تاثیر گذاری آن از جمله وظایف اضافی است. که گاه با استفاده از BIPAP به طور کامل از بین میرود. دیدگاه BIPAPبا فراهم آوردن انعطاف پذیری بیشتر برای درمان و نیز کاهش بار کاری کارکنان بالینی برای آنان نقشی مفید و یاری گرانه ایفا میکند.

برای اطلاع از اینکه دستگاه ونتیلاتور چگونه کار میکند این مقاله را مطالعه فرمایید.